Cálculos Urinários em Crianças: Do Diagnóstico ao Tratamento Minimamente Invasivo

Cálculos Urinários em Crianças: Do Diagnóstico ao Tratamento Minimamente Invasivo

Por Dr. Umberto Amsei — Urologista e Uropediatra | São Paulo

A maioria das pessoas associa os cálculos urinários a adultos sedentários, com dieta inadequada ou histórico familiar conhecido. Mas a verdade é que os cálculos urinários em crianças existem e sua incidência vem crescendo nas últimas décadas, conforme apontam publicações da Sociedade Brasileira de Urologia e da literatura urológica pediátrica internacional. E aqui está o ponto que muda tudo: diferente do adulto, o cálculo urinário na criança quase sempre tem uma causa metabólica identificável; o que significa que, além de tratar a pedra, muitas vezes é possível tratar a causa e prevenir a recorrência.

Os cálculos urinários se formam quando a concentração de determinadas substâncias na urina como cálcio, oxalato, ácido úrico ou cistina ultrapassa o limite de solubilidade e elas começam a cristalizar dentro do sistema coletor renal. Esse processo pode ser silencioso por muito tempo e o cálculo urinário pode ser descoberto incidentalmente em um ultrassom feito por outro motivo ou pode se manifestar de forma aguda, com dor intensa, hematúria ou infecção urinária. O espectro clínico dos cálculos urinários em crianças é amplo, e o manejo adequado exige uma abordagem que vai muito além da simples remoção da pedra.

Neste artigo, vou explicar o que os pais precisam saber sobre os cálculos urinários em crianças: por que eles se formam, como se manifestam, quais exames são necessários, quando é possível esperar a eliminação espontânea e quando é necessário intervir, com as técnicas minimamente invasivas disponíveis na urologia pediátrica moderna. E, acima de tudo, como prevenir que o cálculo urinário volte. Porque na litíase pediátrica, tratar a causa é tão importante quanto remover a pedra.

NESTE ARTIGO VOCÊ VAI ENCONTRAR:

1. Por que crianças formam cálculos urinários? Causas metabólicas e anatômicas
2. Como os cálculos urinários se manifestam na infância? Os sinais que os pais devem conhecer
3. Quais exames são necessários para diagnosticar e investigar o cálculo urinário na criança?
4. Tipos de cálculos urinários em crianças: composição e o que cada tipo revela
5. Cálculo urinário pequeno: quando é possível esperar a eliminação espontânea?
6. Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO): quando e como funciona?
7. Ureteroscopia e nefrolitotripsia percutânea: o papel das técnicas minimamente invasivas
8. Investigação metabólica: por que pesquisar a causa é tão importante quanto remover a pedra
9. Prevenção e acompanhamento: como reduzir o risco de novos cálculos urinários
10. Conclusão: por que o urologista pediátrico faz diferença no manejo da litíase infantil

1. Por Que Crianças Formam Cálculos Urinários? Causas Metabólicas e Anatômicas

Muitos pais estão convictos de que o filho formou cálculo urinário por causa do calor, da pouca ingestão de água ou de um único episódio de infecção urinária. E embora esses fatores possam contribuir, a realidade da litíase pediátrica é mais complexa: na maioria dos casos, existe uma predisposição metabólica subjacente que favorece a supersaturação urinária e, consequentemente, a formação do cálculo urinário. Identificar essa predisposição é o que diferencia o manejo pediátrico do manejo do adulto.

Causas metabólicas mais frequentes dos cálculos urinários em crianças:

• Hipercalciúria idiopática: excreção urinária elevada de cálcio sem causa sistêmica identificada. É a alteração metabólica mais comum associada aos cálculos urinários em crianças, favorecendo a formação de cálculos de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Pode ter componente familiar significativo.
• Hipocitratúria: baixa concentração, na urina, de citrato, que é uma substância naturalmente inibidora da formação de cristais. A hipocitratúria pode ser isolada ou associada à acidose tubular renal e é um fator de risco importante para cálculos urinários em crianças.
• Hiperuricosúria: excreção elevada de ácido úrico na urina, que favorece a formação de cálculos de ácido úrico. Mais raros em crianças, mas possíveis, especialmente em contextos de dieta hiperpurínica ou doenças metabólicas associadas.
• Hiperoxalúria: excreção elevada de oxalato. Pode ser primária (erro inato do metabolismo, grave e progressivo) ou secundária (dieta rica em oxalato, má absorção intestinal). Associada a cálculos urinários em crianças de oxalato de cálcio.
• Cistinúria: distúrbio hereditário do transporte tubular de aminoácidos que leva à excreção urinária elevada de cistina (aminoácido pouco solúvel que cristaliza facilmente). Os cálculos de cistina tendem a ser recorrentes e de difícil tratamento.
• Malformações anatômicas do trato urinário: como a estenose da junção ureteropélvica, o rim em ferradura e o megaureter obstrutivo, que favorecem a estase urinária e, consequentemente, a formação de cálculos urinários em crianças por mecanismo obstrutivo.
• Infecções urinárias de repetição por bactérias urease-positivas: como Proteus mirabilis e Klebsiella. Eles alcalinizam a urina e favorecem a formação de cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano), geralmente se apresentado como cálculos coraliformes.

2. Como os Cálculos Urinários Se Manifestam na Infância? Os Sinais Que os Pais Devem Conhecer

Os cálculos urinários em crianças têm uma apresentação clínica mais variada e menos típica do que no adulto. Isso torna o diagnóstico mais desafiador e exige atenção a sinais que, isoladamente, podem parecer inespecíficos.

Em lactentes e crianças pequenas, os cálculos urinários frequentemente se manifestam de forma inespecífica: choro e irritabilidade sem causa aparente, recusa alimentar, vômitos, febre e infecção urinária de repetição. A cólica renal clássica, dor em flanco irradiando para a virilha, é mais rara nessa faixa etária precisamente porque crianças pequenas não conseguem localizar e descrever a dor com precisão. O diagnóstico, nesses casos, frequentemente é feito por meio do ultrassom realizado durante a investigação de uma infecção urinária.

Em crianças maiores e adolescentes, os cálculos urinários já se apresentam de forma mais semelhante ao adulto: dor lombar ou em flanco de início súbito, frequentemente intensa e em cólica, podendo irradiar para o abdome inferior, a virilha ou os genitais. Hematúria (sangue na urina), visível ou detectado no exame de urina é um achado frequente e deve sempre levantar a suspeita de cálculo urinário. Náuseas, vômitos e dificuldade para urinar também podem estar presentes durante um episódio agudo.

SINAIS QUE DEVEM LEVAR AO UROLOGISTA PEDIÁTRICO:

• Infecção urinária de repetição.
• Hematúria: sangue na urina, mesmo sem dor
• Dor lombar ou abdominal recorrente, especialmente após exercício ou aumento da ingestão de líquidos
• Achado incidental de cálculo urinário ou nefrocalcinose no ultrassom
• Histórico familiar de cálculo urinário, especialmente em parentes de primeiro grau

3. Quais Exames São Necessários para Diagnosticar e Investigar o Cálculo Urinário na Criança?

Na litíase pediátrica, a investigação completa é obrigatória porque é ela que define o risco de recorrência e orienta as medidas preventivas específicas para cada caso.

Exames de imagem:

• Ultrassonografia do trato urinário: exame de primeira linha para o diagnóstico dos cálculos urinários em crianças. Identifica a presença, a localização e o tamanho do cálculo, avalia a presença de hidronefrose associada e permite o acompanhamento seriado sem exposição à radiação. É o exame preferencial em crianças por não utilizar radiação ionizante.
• Tomografia computadorizada sem contraste: padrão-ouro para a detecção e caracterização dos cálculos urinários em crianças, especialmente em situações de emergência, quando o ultrassom não é conclusivo ou quando há suspeita de cálculo no ureter. Utiliza radiação ionizante, portanto deve ser indicada com critério na faixa pediátrica.
• Radiografia simples do abdome: útil para rastreamento e acompanhamento de cálculos radiopacos, como os de oxalato de cálcio e fosfato de cálcio. Cálculos radiotransparentes, como os de ácido úrico e cistina, não são visíveis na radiografia simples.

Investigação laboratorial e metabólica:

• Urina tipo I e urocultura: para identificar hematúria, cristalúria e infecção urinária associada ao cálculo urinário.
• Urina de 24 horas para cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, fósforo, creatinina e volume. Investigação metabólica é fundamental para identificar a causa dos cálculos urinários em crianças.
• Sangue: ureia, creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, bicarbonato e PTH. Avaliação da função renal e identificação de distúrbios metabólicos sistêmicos associados ao cálculo urinário.
• Análise da composição do cálculo: quando o cálculo é eliminado espontaneamente ou removido cirurgicamente, sua análise por espectroscopia ou difração é muito útil para orientar o tratamento metabólico preventivo.

4. Tipos de Cálculos Urinários em Crianças: Composição e O Que Cada Tipo Revela

A composição do cálculo urinário revela o mecanismo metabólico por trás da sua formação e define as medidas específicas para evitar a recorrência. Os principais tipos de cálculos urinários em crianças são:

• Oxalato de cálcio: o tipo mais comum de cálculo urinário em crianças e adultos. Pode ser monoidratado (mais duro, mais resistente ao tratamento por ondas de choque) ou diidratado. Está associado à hipercalciúria, hiperoxalúria e hipocitratúria.
• Fosfato de cálcio: frequentemente associado à acidose tubular renal (condição em que os rins não conseguem acidificar adequadamente a urina) e à hipercalciúria. Forma cálculos urinários em urina alcalina.
• Estruvita (fosfato de amônio magnesiano): cálculos infecciosos, formados em associação com infecções urinárias por bactérias urease-positivas. Podem crescer rapidamente e ocupar todo o sistema coletor — os chamados cálculos coraliformes. O tratamento do cálculo urinário de estruvita inclui obrigatoriamente o controle da infecção.
• Ácido úrico: menos comum em crianças. Forma-se em urina persistentemente ácida, associada à hiperuricosúria. Tem a vantagem de poder ser dissolvido com alcalinização urinária, que o torna o único tipo de cálculo urinário tratável clinicamente, com pouca necessidade de intervenção cirúrgica.
• Cistina: cálculos formados por cristalização de cistina em crianças com cistinúria: doença genética autossômica recessiva. Tendem a ser recorrentes, bilaterais e de difícil tratamento. Exigem acompanhamento urológico e nefrológico de longo prazo.

5. Cálculo Urinário Pequeno: Quando É Possível Esperar a Eliminação Espontânea?

Nem todo cálculo urinário em criança precisa de intervenção imediata. A capacidade de eliminação espontânea depende principalmente do tamanho e da localização do cálculo, da presença ou ausência de obstrução e infecção associadas, e da anatomia do trato urinário da criança.

De acordo com as diretrizes da Associação Europeia de Urologia Pediátrica (ESPU), cálculos urinários em crianças de pequenas dimensões, especialmente aqueles localizados no ureter distal, têm maior probabilidade de eliminação espontânea com hidratação adequada e acompanhamento clínico. A terapia expulsiva médica (alfabloqueadores para relaxar a musculatura ureteral e facilitar a passagem do cálculo urinário) pode ser considerada em crianças maiores, com base nas mesmas evidências utilizadas no adulto, embora seu uso pediátrico ainda seja baseado em evidências de menor nível.

A observação da eliminação espontânea do cálculo urinário requer acompanhamento rigoroso: ultrassonografias seriadas para monitorar o tamanho do cálculo e o grau de hidronefrose associada, avaliação clínica regular para identificar sinais de infecção ou piora da obstrução, e filtração da urina para tentar capturar o cálculo eliminado, que será enviado para análise de composição. Quando há obstrução significativa, infecção associada ou ausência de progressão após período adequado de observação, a intervenção está indicada.

6. Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque (LECO): Quando e Como Funciona?

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é um equipamento que direciona ondas de energia de alta intensidade para o cálculo urinário, fragmentando-o em pedaços menores que podem ser eliminados espontaneamente pela urina. É um procedimento não invasivo, realizado sem incisões, e uma das opções terapêuticas mais utilizadas para os cálculos urinários em crianças de tamanho adequado.

Em crianças, a LECO é realizada sob anestesia geral ou sedação para garantir imobilidade durante o procedimento e evitar desconforto. As indicações seguem as diretrizes da ESPU: cálculos urinários em crianças de até determinado tamanho localizados na pelve renal ou no cálice renal, com composição favorável à fragmentação por ondas de choque, como o oxalato de cálcio diidratado e o fosfato de cálcio. Cálculos de cistina e de oxalato de cálcio monoidratado respondem menos à LECO.

O acompanhamento após a LECO inclui ultrassonografia para avaliar a fragmentação do cálculo urinário e a eliminação dos fragmentos. Em alguns casos, mais de uma sessão é necessária. A LECO é contraindicada na presença de obstrução distal ao cálculo urinário, infecção urinária ativa não tratada, distúrbios de coagulação e, em crianças, requer cuidado especial em relação à dose de energia utilizada para minimizar o risco de lesão renal.

7. Ureteroscopia e Nefrolitotripsia Percutânea: O Papel das Técnicas Minimamente Invasivas

As técnicas minimamente invasivas transformaram completamente o cenário do tratamento dos cálculos urinários em crianças. Há menos dor, menos tempo de internação e recuperação muito mais rápida do que as abordagens abertas antigas.

Ureteroscopia (URS) com litotripsia a laser:

A ureteroscopia consiste na introdução de um endoscópio fino (ureteroscópio) através da uretra e da bexiga até o ureter ou a pelve renal, sem nenhuma incisão externa. Por meio desse instrumento, o cálculo urinário é visualizado diretamente e fragmentado com laser, sendo o método mais preciso e eficaz disponível atualmente para a litotripsia endoscópica. Os fragmentos são removidos com pinças ou eliminados pela urina. A ureteroscopia flexível permite acessar cálculos localizados dentro do rim, incluindo cálices de difícil acesso. É indicada especialmente para cálculos urinários em crianças para cálculos renais.

Nefrolitotripsia percutânea (NLP) e mini-NLP:

A nefrolitotripsia percutânea é o tratamento de escolha para cálculos urinários em crianças de grande volume, especialmente os cálculos coraliformes ou múltiplos, quando a LECO e a ureteroscopia não são suficientes. O procedimento consiste na criação de um trajeto percutâneo (uma pequena punção no flanco) através do qual um nefroscópio é introduzido diretamente na pelve renal. O cálculo urinário é então fragmentado com litotridor ultrassônico, pneumático ou laser, e os fragmentos são aspirados ou removidos. Em crianças, a mini-NLP e a ultra-mini-NLP, que utilizam bainhas de menor calibre, têm ampliado as possibilidades de tratamento com ainda menos morbidade do que a NLP convencional.

TECNOLOGIA A FAVOR DA CRIANÇA:

O laser e as mini-bainhas percutâneas tornaram possível tratar cálculos urinários em crianças de qualquer tamanho, inclusive em lactentes, com segurança e eficácia. A escolha da técnica depende do tamanho, da localização e da composição do cálculo, além da anatomia e da faixa etária de cada criança.

8. Investigação Metabólica: Por Que Pesquisar a Causa É Tão Importante Quanto Remover a Pedra

Recebemos crianças que já fizeram o procedimento para remover o cálculo urinário em outro serviço, mas que voltam com nova pedra em poucos meses, porque ninguém investigou o motivo pelo qual ela se formou. Esse é, para mim, o ponto central que diferencia o manejo adequado dos cálculos urinários em crianças do manejo superficial: a investigação metabólica completa.

A investigação metabólica dos cálculos urinários em crianças inclui a coleta de urina de 24 horas para dosagem de cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, fósforo e creatinina, que permite identificar as alterações metabólicas específicas que levaram à formação do cálculo urinário. A análise de composição do cálculo, quando disponível, é o complemento ideal. Ele confirma o mecanismo e orienta o tratamento preventivo de forma precisa. Esse conjunto de informações é o que permite ao urologista pediátrico, em parceria com o nefrologista pediátrico quando necessário, montar um plano de prevenção individualizado e eficaz.

Com base nos resultados da investigação metabólica, as intervenções preventivas podem incluir aumento da ingestão hídrica, ajustes na dieta (restrição de sal, proteína animal e oxalato, conforme o tipo de cálculo), e, quando indicado, medicação específica: citrato de potássio para hipocitratúria e acidose tubular renal, tiazídicos para hipercalciúria, e alopurinol para hiperuricosúria. Em casos de cistinúria, o tratamento inclui alcalinização urinária intensa e, eventualmente, uso de quelantes de cistina.

9. Prevenção e Acompanhamento: Como Reduzir o Risco de Novos Cálculos Urinários

A prevenção dos cálculos urinários em crianças começa com a investigação metabólica completa e se sustenta em um conjunto de medidas simples, mas que exigem consistência e acompanhamento regular.

A medida mais importante e universal na prevenção dos cálculos urinários em crianças é a hidratação adequada. A ingestão hídrica suficiente para manter a urina clara e em volume adequado dilui as substâncias que formam cristais e reduz significativamente o risco de recorrência do cálculo urinário. A meta de volume urinário diário é definida pelo nefrologista ou urologista pediátrico com base no peso e na faixa etária da criança.

Outras medidas preventivas importantes nos cálculos urinários em crianças:

• Redução do consumo de sal: o excesso de sódio na dieta aumenta a excreção urinária de cálcio, favorecendo a formação de cálculos urinários de oxalato e fosfato de cálcio.
• Moderação na ingestão de proteína animal: o excesso de proteína animal aumenta a carga ácida e a excreção de ácido úrico e cálcio, fatores de risco para o cálculo urinário.
• Ingestão adequada de cálcio: ao contrário do que muitos acreditam, a restrição de cálcio na dieta NÃO previne os cálculos urinários em crianças. Pelo contrário, pode aumentar a absorção intestinal de oxalato e agravar o risco. O cálcio deve ser consumido nas quantidades adequadas para a faixa etária.
• Acompanhamento regular com urologista pediátrico e nefrologista pediátrico, com ultrassonografia seriada e urina de 24 horas periódica para monitorar a eficácia das medidas preventivas e identificar precocemente novos cálculos urinários em crianças.

10. Conclusão: Por Que o Urologista Pediátrico Faz Diferença no Manejo da Litíase Infantil

Neste blog post falamos sobre por que crianças formam cálculos urinários e quais são as causas metabólicas e anatômicas mais frequentes, como os cálculos urinários em crianças se manifestam nas diferentes faixas etárias, quais exames são necessários para o diagnóstico e a investigação completa, os tipos de cálculos urinários em crianças e o que a composição de cada um revela, quando é possível esperar a eliminação espontânea do cálculo urinário, como funcionam a litotripsia extracorpórea por ondas de choque e as técnicas minimamente invasivas: ureteroscopia e nefrolitotripsia percutânea, a importância da investigação metabólica para encontrar a causa do cálculo urinário, e como prevenir a recorrência com hidratação, dieta e acompanhamento especializado.

Os cálculos urinários em crianças não são uma curiosidade clínica rara; são uma condição real, com causas identificáveis e tratamento eficaz. O que muda o prognóstico não é apenas a remoção da pedra: é a investigação que vem depois, o plano de prevenção individualizado e o acompanhamento de longo prazo com uma equipe que entende as particularidades da litíase pediátrica. As técnicas minimamente invasivas disponíveis hoje permitem tratar o cálculo urinário em crianças de qualquer idade, inclusive em lactentes, com segurança, eficácia e recuperação rápida.

Como urologista pediátrico formado pela UNIFESP — Escola Paulista de Medicina — e com observership no Texas Children's Hospital em Houston, ofereço em São Paulo uma abordagem completa para o diagnóstico, tratamento e prevenção dos cálculos urinários em crianças: investigação metabólica detalhada, planejamento cirúrgico individualizado com técnicas minimamente invasivas e acompanhamento multidisciplinar em parceria com a nefrologia pediátrica.

Conteúdo desenvolvido pelo Dr. Umberto Amsei

Urologista e Uropediatra | UNIFESP — Escola Paulista de Medicina