Infecção Urinária de Repetição no Filho? O Refluxo Vesicoureteral Pode Ser a Causa e Tem Solução

Infecção Urinária de Repetição no Filho? O Refluxo Vesicoureteral Pode Ser a Causa e Tem Solução

Quando uma criança tem dois, três, quatro episódios de infecção urinária em menos de um ano, os pais chegam ao meu consultório com uma mistura de cansaço e angústia. Já fizeram vários tratamentos com antibiótico, já restringiram açúcar, já trocaram sabonete e a infecção de urina volta. A pergunta que sempre fazem é: “Por que meu filho continua tendo infecção?” Em muitos desses casos, a resposta está em uma condição que a maioria dos pais nunca ouviu falar: o refluxo vesicoureteral.

O refluxo vesicoureteral (RVU) é o retorno anormal da urina da bexiga em direção aos ureteres e, nos casos mais graves, até os rins. Esse fluxo invertido cria um ambiente favorável para que bactérias da bexiga alcancem os rins repetidamente, causando infecções urinárias febris de repetição (pielonefrites) e, ao longo do tempo, cicatrizes renais que podem comprometer a função do rim de forma permanente. O refluxo vesicoureteral também está entre as causas mais frequentes de hidronefrose antenatal detectada no ultrassom morfológico durante a gestação.

Neste artigo, vou explicar o que é o refluxo vesicoureteral, como ele é diagnosticado, quais são os riscos de não tratar, quando a observação é a conduta correta e quando chegou o momento de intervir; seja com medicamentos, com injeção de agentes de bulking como o Vantris e o Deflux, ou com a cirurgia de reimplante ureteral. Se o seu filho tem infecção urinária de repetição ou recebeu diagnóstico de dilatação renal no pré-natal, este conteúdo foi escrito para você.

Tópicos:

1. O que é refluxo vesicoureteral e por que ele pode causar infecção urinária de repetição?
2. Qual a relação entre refluxo vesicoureteral e hidronefrose antenatal?
3. Como o refluxo vesicoureteral é classificado? Os graus fazem diferença na conduta?
4. Como o urologista pediátrico diagnostica o refluxo vesicoureteral?
5. Quais os riscos de não tratar o refluxo vesicoureteral? O rim pode ser afetado?
6. Quando a observação e o acompanhamento clínico são suficientes?
7. Vantris e Deflux: o que são os agentes de bulking e quando são indicados?
8. Quando o reimplante ureteral se torna necessário?
9. Como é o acompanhamento do refluxo vesicoureteral a longo prazo?
10. Conclusão: por que o diagnóstico precoce protege o rim da criança

1. O que é refluxo vesicoureteral e por que ele pode causar Infecção Urinária de repetição?

Em condições normais, a urina flui em um único sentido: dos rins, pelos ureteres, até a bexiga e pela uretra, para fora. Esse trajeto unidirecional é garantido por uma válvula natural formada pela junção entre o ureter e a bexiga, chamada de junção vesicoureteral. No refluxo vesicoureteral, essa válvula não funciona corretamente: quando a bexiga se contrai para urinar ou mesmo durante o enchimento parte da urina retorna pelo ureter em direção ao rim. Esse retorno é o refluxo vesicoureteral.

A conexão com a infecção urinária de repetição é direta. Quando a bexiga evoluiu com algum grau de infeção, as bactérias ascendem, com a urina, de volta para o rim. O resultado é a pielonefrite: uma infecção urinária febril que compromete o tecido renal. Quanto mais episódios de pielonefrite, maior o risco de cicatrizes permanentes no rim e é exatamente esse risco que justifica a investigação do refluxo vesicoureteral em crianças com infecção urinária febril confirmada.

O refluxo vesicoureteral pode ser primário (anomalia da junção vesicoureteral é congênita) ou secundário (resultado de uma disfunção da bexiga) como a bexiga neurogênica ou a disfunção miccional. Essa distinção é importante porque orienta toda a estratégia de tratamento.

2. Qual a relação entre refluxo vesicoureteral e hidronefrose antenatal?

Muitos casos de refluxo vesicoureteral são descobertos ainda antes do nascimento,a partir do diagnóstico de hidronefrose antenatal no ultrassom morfológico. A dilatação renal detectada no pré-natal pode ter várias causas, e o refluxo vesicoureteral é uma delas. Quando o refluxo é intenso, a urina que retorna pelo ureter dilata tanto o sistema coletor quanto a pelve renal, gerando um quadro de dilatação renal visível ao ultrassom.

Por isso, em todo bebê que nasce com diagnóstico de hidronefrose antenatal — especialmente nos casos em que a dilatação renal é bilateral ou vem acompanhada de dilatação renal do ureter (megaureter), a investigação do refluxo vesicoureteral faz parte do protocolo de avaliação pós-natal. A uretrocistografia miccional, exame que detalharemos adiante, é o método de escolha para confirmar ou afastar o refluxo vesicoureteral nesse contexto.

3. Como o refluxo vesicoureteral é classificado? Os graus fazem diferença na conduta?

A classificação do refluxo vesicoureteral é fundamental para a tomada de decisão clínica. O sistema internacionalmente aceito, estabelecido pelo International Reflux Study Committee, divide o refluxo vesicoureteral em cinco graus, com base no quanto o refluxo atinge e dilata o sistema urinário superior:

• Grau I: o refluxo atinge apenas o ureter, sem atingir a pelve renal. Não há dilatação. O refluxo vesicoureteral grau I tem alta taxa de resolução espontânea.
• Grau II: o refluxo alcança a pelve renal, mas sem causar dilatação do sistema coletor. Também tende à resolução espontânea com o crescimento.
• Grau III: há dilatação leve a moderada da pelve e dos cálices renais. O refluxo vesicoureteral grau III ainda tem razoável probabilidade de resolução espontânea, especialmente em crianças pequenas.
• Grau IV: dilatação moderada a acentuada da pelve, dos cálices e do ureter, com leve tortuosidade. O refluxo vesicoureteral grau IV tem menor probabilidade de resolução espontânea e maior risco de cicatriz renal.
• Grau V: dilatação acentuada de todo o sistema coletor e do ureter, com tortuosidade importante e perda da impressão papilar nos cálices. É o grau mais grave do refluxo vesicoureteral e, na maioria dos casos, exige intervenção ativa.

Em termos práticos: refluxo vesicoureteral de baixo grau (I e II) é manejado com observação na maioria dos casos. Grau III exige avaliação individualizada. Graus IV e V tendem a necessitar de intervenção, seja com injeção de agente de bulking ou cirurgia de reimplante ureteral.

4. Como o urologista pediátrico diagnostica o refluxo vesicoureteral?

O diagnóstico do refluxo vesicoureteral exige exames específicos.

O ultrassom sozinho não é suficiente para confirmar ou afastar a condição.

Uretrocistografia Miccional (UCM):

É o exame padrão-ouro para o diagnóstico do refluxo vesicoureteral. Consiste na introdução de contraste uretral via sonda, com enchimento controlado da bexiga, seguido de radiografias durante o enchimento e durante a micção. Permite visualizar diretamente o refluxo vesicoureteral, sua extensão e seu grau. É um exame que pode gerar ansiedade nos pais, mas é minimamente desconfortável e fundamental para o diagnóstico correto. Em bebês com diagnóstico de hidronefrose antenatal ou com infecção urinária febril confirmada, a UCM é frequentemente o próximo passo.

Cintilografia Renal com DMSA:

A cintilografia com DMSA avalia a integridade do parênquima renal (o tecido funcional do rim). É o exame de escolha para detectar cicatrizes renais causadas por episódios de pielonefrite associados ao refluxo vesicoureteral. Ela é realizada idealmente fora do período agudo de infecção urinária, geralmente de três a seis meses após o último episódio para que possíveis alterações transitórias não sejam confundidas com cicatrizes definitivas.

Ultrassonografia do Trato Urinário:

Embora não confirme o refluxo vesicoureteral, o ultrassom é fundamental para avaliar o grau de dilatação renal, a espessura do parênquima renal e a morfologia da bexiga. É o exame de rastreio e de acompanhamento seriado em todos os casos de refluxo vesicoureteral diagnosticado.

5. Quais os riscos de não tratar o refluxo vesicoureteral?

Essa é a pergunta que mais preocupa os pais. O principal risco do refluxo vesicoureteral não tratado adequadamente é a nefropatia do refluxo: a formação de cicatrizes permanentes no parênquima renal, causadas por episódios repetidos de pielonefrite. Cada infecção urinária febril que atinge o rim deixa uma marca. A soma dessas marcas ao longo do tempo pode resultar em perda progressiva da função renal.

As consequências da nefropatia do refluxo não tratada podem incluir:

• Hipertensão arterial na infância ou na vida adulta - decorrente da cicatriz renal e da ativação do sistema renina-angiotensina.
• Insuficiência renal crônica em casos graves de perda bilateral e progressiva de parênquima funcional.
• Proteinúria: eliminação anormal de proteínas pela urina. Sinal de comprometimento glomerular associado à nefropatia do refluxo vesicoureteral.
• Prejuízo ao crescimento renal normal, especialmente quando o refluxo vesicoureteral de alto grau está presente desde os primeiros meses de vida.

6. Quando a observação e o acompanhamento clínico são indicados?

Uma das informações mais importantes que transmito às famílias é: nem todo refluxo vesicoureteral precisa de cirurgia. O refluxo vesicoureteral de baixo grau, especialmente os graus I, II e parte dos graus III, tem taxas elevadas de resolução espontânea ao longo do crescimento da criança. À medida que a bexiga amadurece e o túnel submucoso do ureter se alonga, a válvula vesicoureteral tende a se tornar mais competente e o refluxo diminui ou desaparece.

A conduta expectante no refluxo vesicoureteral inclui, tipicamente, o uso de antibiótico profilático em dose baixa pois pode prevenir infecções urinárias enquanto o refluxo persiste.

O acompanhamento por ultrassonografia seriada para monitorar a dilatação renal e a função renal, e a repetição da UCM em intervalos definidos para documentar a evolução do refluxo vesicoureteral. A cintilografia com DMSA é repetida se houver novos episódios de infecção urinária febril.

A decisão de observar é tão técnica quanto a decisão de operar. E, em muitas crianças com refluxo vesicoureteral de baixo grau, a observação estruturada é o caminho que evita uma cirurgia desnecessária e protege o rim com a mesma eficácia.

7. Vantris e Deflux: O que são os agentes de bulking e quando são indicados?

Quando o refluxo vesicoureteral não resolve espontaneamente, e há possibilidade, em discussão entre os pais e a equipe médica, de uma abordagem menos invasiva. Indicações precisas nos casos de refluxos de baixo grau e, ainda podendo ser usada como uma estratégia em alguns outros graus.

O Deflux (dextranômero/ácido hialurônico) e o Vantris (poliacrilato de polialcool) são os agentes de bulking mais utilizados no tratamento endoscópico do refluxo vesicoureteral. O procedimento chamado de injeção subureteral endoscópica, ou técnica STING, consiste na injeção de uma pequena quantidade do material logo abaixo do orifício ureteral, por via endoscópica (cistoscopia), sob anestesia geral. A substância cria um abaulamento que aumenta a resistência ao refluxo, funcionando como um reforço mecânico da válvula vesicoureteral.

Quando os agentes de bulking são indicados no refluxo vesicoureteral?

• Refluxo vesicoureteral grau II ou III que não resolveu após período adequado de observação, especialmente na presença de infecções urinárias de repetição.
• Como alternativa menos invasiva ao reimplante ureteral em casos de refluxo vesicoureteral grau III e IV selecionados, especialmente em crianças menores.
• Em casos de refluxo vesicoureteral grau IV com anatomia favorável ao orifício ureteral, onde a probabilidade de sucesso endoscópico é razoável.

O procedimento com Vantris ou Deflux é realizado em regime ambulatorial ou com internação de um dia, com retorno rápido às atividades normais. Após a injeção, o seguimento inclui ultrassonografia e, quando indicado, UCM para confirmar a resolução do refluxo vesicoureteral.

8. Quando o reimplante ureteral se torna necessário?

O reimplante ureteral é a cirurgia de correção definitiva do refluxo vesicoureteral. Ela consiste no reposicionamento cirúrgico do ureter na parede da bexiga, criando um túnel submucoso mais longo e competente, que impeça o refluxo de forma mecânica e permanente. É o tratamento com maior taxa de sucesso para o refluxo vesicoureteral de alto grau, e pode ser realizado por via aberta, laparoscópica ou robótica.

Critérios que orientam a indicação de reimplante ureteral no refluxo vesicoureteral incluem:

• Refluxo vesicoureteral grau IV ou V, especialmente bilateral, com baixa probabilidade de resolução espontânea.
• Falha do tratamento endoscópico com agentes de bulking: quando o refluxo vesicoureteral persiste mesmo após injeção de Vantris ou Deflux.
• Presença de cicatrizes renais progressivas na cintilografia DMSA, demonstrando que os episódios de infecção urinária continuam lesionando o parênquima renal.
• Intolerância ou contraindicação ao antibiótico profilático de longo prazo, tornando o refluxo vesicoureteral sem cobertura profilática de alto risco para novas pielonefrites.
• Não adesão familiar ao protocolo de observação e profilaxia
• Quando o seguimento rigoroso não é possível, a correção cirúrgica precoce pode ser a opção mais segura para o rim.

A abordagem robótica, oferece precisão microcirúrgica com menor tempo de internação e recuperação mais confortável para a criança.

9. Como é o acompanhamento do refluxo vesicoureteral a longo prazo?

O acompanhamento do refluxo vesicoureteral é um compromisso de longo prazo que envolve o urologista pediátrico, a família e, possivelmente, o nefrologista pediátrico. A proteção renal é o objetivo central em todas as fases do tratamento.

Para os casos em observação, o protocolo de acompanhamento do refluxo vesicoureteral inclui ultrassonografia seriada para monitorar a dilatação renal e o crescimento renal, UCM de controle em a ser definida conforme o grau do refluxo e a faixa etária, cintilografia DMSA se houver novos episódios de infecção urinária febril, além de acompanhamento da pressão arterial e da função renal (ureia, creatinina e urina tipo I) nos casos com cicatrizes renais documentadas.

Para os casos submetidos ao reimplante ureteral, o seguimento pós-operatório do refluxo vesicoureteral inclui ultrassonografia nos primeiros meses para confirmar a ausência de dilatação renal obstrutiva, UCM de controle se necessária, e cintilografia DMSA para avaliar a preservação ou recuperação do parênquima renal.

10. Conclusão:

Chegamos ao fim de mais um conteúdo desenvolvido pelo Dr. Umberto Amsei. Neste blog post falamos sobre o que é o refluxo vesicoureteral e por que ele causa infecção urinária de repetição, a relação entre refluxo vesicoureteral e hidronefrose antenatal, como o refluxo vesicoureteral é classificado em graus e o impacto disso na conduta, como o urologista pediátrico diagnostica o refluxo vesicoureteral com uretrocistografia miccional e cintilografia renal DMSA, os riscos de não tratar o refluxo vesicoureteral e a possibilidade de cicatriz renal, quando a observação e o acompanhamento clínico são suficientes, o que são os agentes de bulking Vantris e Deflux e quando são indicados, os critérios para indicação do reimplante ureteral, e como é feito o acompanhamento do refluxo vesicoureteral a longo prazo.

Se o seu filho tem infecção urinária de repetição, recebeu diagnóstico de hidronefrose antenatal no pré-natal ou já tem diagnóstico de refluxo vesicoureteral sem acompanhamento especializado, o momento de agir é agora. Cada episódio de pielonefrite sem proteção adequada é um risco real para o rim e a maioria dessas cicatrizes é completamente prevenível com diagnóstico e conduta corretos.

Conteúdo desenvolvido pelo Dr. Umberto Amsei

Urologista e Uropediatra